ADHD-läkaren: Underskatta inte riskerna med att undermedicinera ADHD

Lars Tigerström, överläkare och specialist i psykiatri ser en oroväckande trend av överdriven försiktighet när det gäller medicinering vid ADHD. Han vill uppmuntra ADHD-läkare att våga göra individuella bedömningar och att inte underskatta riskerna med att undermedicinera ADHD. 

Jag har under min kliniska karriär arbetat på många olika psykiatriska mottagningar och antalet patienter med ADHD som jag har behandlat med olika centralstimulerande läkemedel kan numera räknas i tusental. Centralstimulerande läkemedel innefattar t.ex. mediciner som Ritalin, Concerta, Elvanse och Attentin.

Jag ser en trend mot en restriktiv hållning kring ADHD-mediciner som oroar mig. På senaste tiden har jag sett flera exempel på patienter som har farit illa på grund av, i mina ögon omotiverade, förändringar i en tidigare välfungerande medicinering. Det kan handla om doser som plötsligt sänks dramatiskt eller medicin som helt sätts ut. Misstolka mig nu inte som en dogmatisk beivrare av skyhöga doser centralstimulantia. Jag inser givetvis att det förekommer fall när dessa läkemedel missbrukas, säljs vidare eller när den höga dosen i sig utgör en risk för patientens hälsa. Dock är detta något som jag sällan sett exempel på under min egen kliniska verksamhet.

Upptaget och effekten av ADHD-mediciner skiljer sig mellan olika personer

En stor utmaning när det gäller att bedöma rimlig dosering vid behandling med centralstimulantia är att upptaget av centralstimulantia från mag-tarmkanalen varierar påtagligt mellan olika individer. Studier där man mätt koncentrationen av metylfenidat (aktiv substans i bland annat Ritalin, Concerta, Medikinet och Equasym) i blodet har påvisat en variation mellan olika individer på 11-55% i upptag av den medicin som ätits. Alltså kan koncentrationen av metylfenidat i blodet skilja upptill 5 gånger mellan två personer som har intagit samma dos. Vidare försvåras bedömningen ytterligare av att det inte finns något tydligt samband mellan blodkoncentration och graden av behandlingseffekt av metylfenidat. Alltså kan en person med lägre koncentration i blodet ändå ha starkare effekt på sina ADHD-symtom, det här sambandet ser alltså också olika ut mellan olika personer. 

Det behövs en individuell bedömning

Med detta i åtanke ser jag det som en viktig del av mitt jobb, som specialistläkare i psykiatri, att alltid för varje individuell patient göra en adekvat analys av nytta kontra risk med centralstimulantiabehandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om man helt okritiskt och kategoriskt håller fast vid rekommenderad maxdosering så gör man i mina ögon inte sitt jobb vilket kan innebära att patienter underbehandlas i onödan. Det finns sammantaget väldigt lite forskning som pekar på några allvarliga risker med att i individuella fall överstiga rekommenderad maxdos för att uppnå adekvat effekt, om man samtidigt håller koll på biverkningar (framför allt hjärt-kärlbiverkningar). Däremot finns det en uppsjö av evidens för riskerna att underbehandla ADHD, en risk som många genom passivitet eller överdriven försiktighet verkar vara villiga att ta trots att det kan ställa till det ordentligt för patienten.

Att underbehandla ADHD medför också risker

Forskning och erfarenhet har tydligt visat att behandling med centralstimulerande läkemedel minskar risken för missbruk av alkohol och/eller droger, att utsättas för våld respektive utsätta andra för våld, att hamna i kriminalitet, att dömas till fängelse, att begå trafikförseelser samt råka ut för trafikolyckor. Vidare förbättrar adekvat läkemedelsbehandling chansen att klara av att utbilda sig vilket i sin tur bidrar till en ökad chans att lyckas i arbetslivet och motverkar därmed den relativt sett lägre livsinkomsten som man annars kan se vid obehandlad ADHD. Vid underbehandlad/obehandlad ADHD ses även en ökad dödlighet (där relativa riskökningen bli högre ju senare i livet man får sin diagnos) samt en ökad risk för psykiatrisk samsjuklighet framför allt vad gäller depression och ångest.

Otydliga riktlinjer försvårar

Trots all denna kunskap om allvarliga risker med inadekvat behandlad ADHD så förblir fortfarande många patienter underbehandlade. Vad kan det bero på? Jämför man olika nationella och internationella riktlinjer så är informationen ofta tyvärr något otydlig vad gäller rekommenderad maxdosering, vilket säkerligen bidrar till vissa läkares överdrivna försiktighet. Dock framkommer det tydligt att man inte kategoriskt bör införa en generell maxdosering för alla patienter utan det bör alltid göras individuella bedömningar. Nedan följer några axplock av olika internationella och nationella rekommendationer som tydliggör detta.

Doseringsrekommendationer för metylfenidat i Europa varierar (från 0,3-1,5 mg/kg/dag). Rekommendationen från Europeiska Nätverket för vuxen ADHD (Kooij et al 2010) är dock att maxdosering skall bedömas individuellt av behandlande läkare utifrån respons och tolererbarhet snarare än baserat på mg/kg/dag. Kooji med medförfattare skriver följande;“Currently, combinations of immediate and extended release preparations are often prescribed in adults with the aim of tailoring the dose regime to the individual requirement and medication response of each patient. Dosing schemes and maximum daily dose vary across Europe (from 0.3-1.5 mg of methylphenidate/kg/day). However, the panel recommends that the dose of stimulants in adults should be individually adjusted, based on response and tolerability. The short half-life of the medications suggest that it is more practical to consider maximum dose in terms of the maximum taken at each time point, the length of the effect of each dose on the control of ADHD symptoms, and the number of doses required to provide symptom control throughout the day; rather than a maximum based only on mg/kg per day. Individual differences in the optimal dose response to stimulant medication means that the best approach is to titrate the dose for each individual, starting at a low dose and increasing to an effective dose, while keeping side effects to a minimum; and should not be determined on a mg/kg basis.”

I det regionala vårdprogrammet för ADHD från 2010 finner man följande information angående dosering;

”Olika personer reagerar olika på centralstimulerande läkemedel. Vissa har god effekt av en låg dos metylfenidat medan andra kräver betydligt högre dos, eftersom absorption och nedbrytning varierar mellan individer. Den kliniska effekten ska därför vara vägledande. Vid insättning börjar man med lägsta dos, och ökar sedan med ca en veckas intervall med samma mängd tills lägsta effektiva dos uppnåtts. I vissa fall kan det vara en fördel att starta med kortverkande metylfenidat, med den större flexibilitet som detta innebär, för att sedan övergå till långverkande preparat. För att kunna värdera medicineffekt och minska initiala biverkningar är det lämpligt med en veckas intervall mellan dosjusteringarna. Observans på biverkningar, särskilt ångest och depressivitet, är angelägen och flertalet biverkningar kan förväntas vara dosberoende. Läkemedelstillverkarna rekommenderar 60–72 mg metylfenidat som högsta dygnsdos eftersom man inte systematiskt har utprövat högre doser. Läkare med stor klinisk erfarenhet av behandling av vuxna har dock funnit att vissa patienter behöver en högre dos för att optimal verkan ska uppnås, och i studier av metylfenidat har genomsnittsdoser om 80 mg/dag visat sig vara effektivare än 50 mg/dag (Biederman et al 2006). Det finns inga säkra data som motiverar doser av metylfenidat högre än 100 mg/dag”.

I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2015 finner man följande:

”Metylfenidat bör utifrån evidensläge och klinisk erfarenhet betraktas som förstahandsval (Rekommendationsgrad A). Metylfenidat med modifierad frisättning med dosering upp till 80 mg/dygn är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Det är motiverat att börja med en låg ingångsdos som successivt trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar. Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka i behandlingens inledningsskede. Den kliniska erfarenheten talar för att förskrivaren ibland kan behöva gå utanför den högsta rekommenderade dosen enligt godkännandet. Det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar. Den slutliga doseringen är individuell och i de fåtal fall man överskrider den högsta rekommenderade dosen bör en fördjupad risk/nytta-analys göras och dokumenteras i journalen. Klinisk erfarenhet visar att det finns stora individuella skillnader i behandlingssvar. Behandlingen behöver därför individualiseras vad gäller såväl beredningsform som doseringstillfällen”.

En i mina ögon mycket insiktsfull och klok kommentar som stämmer väl överens med mina egna slutsatser går att finna i Region Västra Götalands  ”Riktlinjer för Läkemedelsbehandling ADHD (Vuxen)” från 2017. Där skriver man följande; ” Lisdexamfetamin (Elvanse©) är det säkraste av amfetaminpreparaten (och sannolikt även i hela gruppen CS) utifrån missbruksrisk, eftersom lisdexamfetamin måste omvandlas till aktivt dexamfetamin i blodet, vilket tar flera timmar. Det ger på så vis ingen snabb kickeffekt ens vid försök till injicering. Angiven mängd Elvanse© avser lisdexamfetamin, vilket motsvarar knappt 1/3 i aktivt dexamfetamin (Elvanse© 70 mg motsvarar 21 mg dexamfetamin). Rekommenderad högsta dos av Elvanse© är formellt 70 mg. Utifrån att Läkemedelsverket tillämpar en gräns vid individuella licensansökningar för dexamfetamin (Metamina©) på 100 mg som dygnsdos där man anser att högre doser ska skötas vid beroendeklinik (och lägre doser med andra ord rimliga att handha inom allmänpsykiatrin) torde en betydande marginal finnas för dosökningar i individuella fall. Någon absolut konsensus angående högsta lämpliga doser vad gäller CS finns inte i nuläget.”

Underskatta inte riskerna med att undermedicinera ADHD

Sammanfattningsvis vill jag förtydliga att allt som citeras ovan är rekommendationer och riktlinjer och att det alltid är upptill förskrivande läkare att själv säkerställa/införskaffa sig den erfarenhet och kunskap som behövs för att patientsäkert förskriva centralstimulantia. Det finns således inga ”kokboksrecept” man kan följa, utan en individuell bedömning måste göras i varje enskilt fall. Om man väljer att inte behandla eller underbehandla ADHD, så utsätter man ofta patienten för en avsevärd risk som man endast bör vara villig att ta om man är helt säker på att riskerna med behandling är större.

Inläggsförfattare

Lars Tigerström är Medicine doktor, legitimerad läkare samt specialist i psykiatri sedan 2012. Lars har lång erfarenhet av utredning och behandling av vuxna med ADHD. Forskarbakgrund inom grundläggande neurovetenskap samt kognitiv neurovetenskap från Karolinska Institutet och Harvard Medical School. Lars är tillsammans med Ruth Kizza Bohlin medgrundare till ADHDonline.

Categories: Uncategorized